中学受験科 入試報告会

  • Step.1 情報入力
  • Step.2 内容確認
  • Step.3 完了

入力フォームに必要事項をご記入の上、「確認画面へ」を押してください。

※メールの受信・除外設定をされている場合は､お申し込み完了のメールが届かない場合がございます。
事前に「@rinkaiseminar.co.jp」のドメイン指定受信を設定いただきますよう、お願い致します｡
特に、hotmail等のフリーメールをご利用される際には、メールが届かない場合があります。ご留意ください。

生徒のお名前

※旧漢字・機種依存文字不可(例：髙、﨑など)
生徒のお名前（フリガナ）

生年月日
性別
保護者様のお名前

※旧漢字・機種依存文字不可(例：髙、﨑など)
保護者様のお名前（フリガナ）

郵便番号
※入力すると「都道府県・市区町村」が自動で入ります
住所(都道府県・市区町村)
住所(番地・建物名・号室)
電話番号
※折り返しご連絡させていただく際に､繋がる電話番号をご入力ください
メールアドレス
学年
お通いの教室またはお近くの教室
※全て中学受験科の教室です
ご希望の会場・日程・クラス
※50音順に並んでいます
保護者様の参加人数
紹介者の有無
ご兄弟のお名前

※旧漢字·機種依存文字 不可(例：髙、﨑など)
ご兄弟のお名前（フリガナ）

ご希望・ご質問等
臨海のHPに来るきっかけとなった広告媒体は何ですか？
  • ※メールの受信・除外設定をされている場合は､お申し込み完了のメールが届かない場合がございます。
    事前に「@rinkaiseminar.co.jp」のドメイン指定受信を設定いただきますよう、お願い致します｡